Gastartikel: Het probleempje genaamd obesitas

Door: Henk Grootveld, Hoofd Trendbeleggen bij Lombard Odier Investment Managers

Sinds de tweede wereldoorlog is de mensheid steeds dikker geworden, zo dik zelfs dat er op dit moment meer mensen lijden aan overgewicht dan aan ondergewicht. De kosten van obesitas, want dat is hoe de geneeskunde het noemt, zijn enorm. Volgens de Europese commissie en zijn datadochter Eurostat zijn er in 2019 583.000 mensen overleden aan de directe gevolgen van obesitas. Dat is 12.5% van alle doden in de EU en dat zijn ‘slechts’ de slachtoffers van de directe gevolgen, want obesitas leidt ook nog eens tot een waslijst van andere dodelijke ziektes zoals type II diabetes, hoge bloeddruk, slaap apneu, hartinfarct, dichtgeslibde aderen en verschillende vormen van kanker. Om er maar een paar te noemen. De schatting van Eurostat is dat obesitas 4.7% van het Europese bruto nationaal product opslokt in de vorm van gezondheidszorgkosten en verminderde productiviteit.

Volgens Amerikaanse data van de NIH (National Liberary of Medicine) zijn de kosten van gezondheidszorg voor mensen met obesitas 100% hoger dan voor mensen met een normaal gewicht. Nu is alle gezondheidzorg in Amerika sowieso al bijna twee keer zo duur als in Europa, maar ook een studie met Engelse data van NHS laat het volgende zien: hoe hoger de BMI, hoe hoger de kosten.[1] Daarnaast hebben de Amerikaanse statistici berekent dat mensen met overgewicht gemiddeld 2.4 jaar korter leven. Kortom, obesitas is slecht voor mens en maatschappij.

Maar hoe komen we eigenlijk zo dik? Zijn we zoveel meer gaan eten of komt het doordat we verkeerd eten, en nog belangrijker is er iets aan te doen? Het antwoord is eigenlijk driemaal ja, maar alvorens daar verder op in te gaan eerst een stukje dieet geschiedenis, want ons dieet is enorm veranderd sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw, met helaas rampzalige gevolgen.

Het verhaal begint in de Verenigde Staten waar in de jaren vijftig wetenshappers al verontrust waren over de snel stijgende aantal hartinfarcten en andere hart- en vaatziektes, toen opeens de belangrijkste man van het land een hartaanval kreeg. In tegenstelling tot voormalig president Roosevelt was President Eisenhower heel open over zijn medische dossier en liet hij zich openlijk adviseren over hoe hij een volgende hartaanval kon voorkomen. Wetenschappers waren het echter niet eens met elkaar.

[1] Over-en ondergewicht wordt in de geneeskunde meestal vastgesteld door de BMI, de “body mass Index”, wat het quotiënt is van de massa en het kwadraat van de lengte van de patiënt. BMI boven de 25 staat voor overgewicht en een BMI boven de 30 staat voor obesitas. Dit betekent dat een persoon van 1.80 meter overgewicht heeft bij een gewicht boven de 81 kilo en obese is bij een gewicht boven 97 kilo.

De persoonlijke diëtist van Eisenhower, Ancel Keys, gaf het advies om te stoppen met roken en minder cholesterol, oftewel vet te eten. Eisenhower was namelijk een fervent liefhebber van de entrecote en de redenering van Keys was dat het eten van cholesterol het niveau van cholesterol in bloedvaten laat stijgen. De Britse wetenschapper John Yudkin was er echter van overtuigd dat niet vet eten je dik maakt, maar dat we moeten stoppen met alcohol drinken, juist steeds meer koolhydraten eten en dus minder suikers. Het debat werd gewonnen door Keys, nadat hij in statistische analyse had laten zien dat als je de data van zeven landen combineerde er een sterk verband te vinden was tussen het aantal hart- en vaatziekten in een land en de consumptie van cholesterol. Eisenhower volgde het advies van Keys op en stopte met zijn dagelijkse biefstuk; het mocht helaas niet baten, want hij heeft tot aan zijn dood nog zes hartaanvallen gehad.

Ook het ministerie van landbouw volgde het advies om minder vet te eten op en paste het Amerikaanse dieetadvies aan, door meer brood en pasta aan te bevelen en minder olie en vet. In de dieetpiramide uit de jaren tachtig wordt zelfs aanbevolen om één of tweemaal per dag deze koolhydraten te eten, waaronder ook muffins en donuts vielen. Er ontstond een ware hype in de voedingsindustrie voor zogenaamde lightproducten, van light koekjes tot light mayonaise, waarbij in al deze producten het vet was vervangen door suiker.

En deze rage werd helaas overgenomen door de rest van de wereld, met dramatische gevolgen. Het aantal obesitas patiënten stijgt explosief van 12% van de Amerikaanse bevolking in 1980 tot meer dan 40% vandaag en aantal calorieën dat een gemiddelde Amerikaan naar binnen werkt is volgens het Amerikaanse ministerie van landbouw van 3200 naar bijna 4000 per dag gegroeid, terwijl 1800-2200 genoeg zou moeten zijn.

Om deze obesitasramp te verklaren moeten we eigenlijk weer terug naar de verguisde Yudkin, die redeneerde dat koolhydraten en suiker de grote boosdoeners zijn. Menselijk cholesterol wordt namelijk geproduceerd in de lever op het moment dat er te veel glucose, oftewel suiker, in het bloed zit. Vet eten maakt je dus niet vet, want het vet wordt in het lichaam omzet in glucose, dat een belangrijke brandstof is voor alle organen. Eigenlijk is de menselijke spijsvertering een ingewikkelde suikerfabriek dat van alles wat we opeten en drinken suiker probeert te distilleren. Daarom is het eten van pure suiker ook zo kwalijk omdat het de fabriek werkloos maakt.

Voor zover de archeologen weten, zijn homo sapiens altijd omnivoren geweest en hebben we dus altijd vlees en zowel dierlijk als plantaardig vet gegeten. Koolhydraten zoals brood en rijst zijn naar schatting pas toegevoegd aan ons dieet met de uitvinding van de landbouw, zo’n 10.000 jaar geleden en pure suiker pas de laatste 300 jaar. Evolutionair gezien is dat simpelweg te kort om ons spijsverteringsstelsel aan te passen. Onze spijsvertering probeert met hormonen te regelen dat we niet te veel maar ook niet weinig eten, door het opwekken van een verzadigings- of hongergevoel. Afhankelijk of we snel of langzaam verterend voedsel eten, wordt dit signaal snel of minder snel opgewekt. Het verteren van vetten kost meerdere uren en geeft al vrij snel een vol gevoel. Het verteren van eiwitten is een sneller proces, terwijl koolhydraten al binnen een uur in glucose wordt opgezet.

Pure suiker wordt bijna direct opgenomen in het bloed geeft binnen minuten de bekende ‘sugar rush’. Na het eten van een speklap of een handje walnoten, boordenvol vetten, krijg je al snel een vol gevoel. Dit terwijl de meeste mensen na een bord spaghetti, vol met koolhydraten, geen probleem hebben met een tweede. Het lichaam zegt helaas geen stop bij het eten van koolhydraten, maar wel bij het eten van vetten en eiwitten. En dat is nu precies wat er fout is gegaan met ons dieet de laatste veertig jaar: de vetten zijn vervangen door koolhydraten en suikers.

Genoeg biologie en geschiedenis college, hoor ik u denken, wat heeft dit te maken met beleggen? Die link brengt ons weer terug in het heden en wel bij de Deense farmaceut Novo Nordisk, die als eerste een goedgekeurd obesitasmedicijn op de markt heeft mogen brengen dat dit verzadigingshormoon nabootst en ons een vol gevoel geeft. Deze GLP-1 medicijnen worden al een tijdje gebruikt door diabetespatiënten, omdat het naast het opwekken van een verzadigingsgevoel ook nog eens de bloedsuikerspiegel verlaagt. Met behulp van een wekelijkse injectie verliest de gemiddelde obesitas patiënt 15% van zijn gewicht door het medicijn van Novo en dit is nog maar de eerste variant van deze nieuwe categorie medicijnen. De Amerikaanse concurrent Eli Lilly is bezig met de goedkeuring van soortgelijke GLP-1 dat 20% gewichtsverlies belooft en daarnaast zijn beide farmaceuten al ver in het ontwikkelen van een combinatievariant met GLP-1s die zelfs 25% gewichtsverlies mogelijk maken. Deze zouden, met een beetje geluk, vanaf 2025 beschikbaar zijn.

Op sociale media zijn deze GLP-1 medicijnen (#ozempic) al een tijdje een hot item. Zeker sinds Elon Musk ze gebruikt en aanbeveelt en het gerucht gaat dat Kim Kardashian ze heeft gebruikt om in de jurk van Marilyn Monroe te passen. De vraag naar deze medicijnen is op dit moment zo groot dat Novo Nordisk het met de productie ervan niet kan bijbenen en de introductie in de meeste Europese landen hierdoor heeft moeten uitstellen. Het lijkt verdacht veel op een echte afvalrage zoals je vroeger met het Atkins-dieet had, alleen dan vele malen groter. Maar is het echt een rage, en dus van korte duur of heeft de farmaceutische industrie hier echt de kip met de gouden eieren te pakken?

Ik denk het laatste en gezien de koersontwikkeling van Novo Nordisk en Eli Lilly met mij vele andere beleggers. De marktkapitalisatie van Novo is inmiddels groter dan het bruto nationaal product van Denemarken is en Lilly is inmiddels het grootste gezondheidszorgaandeel ter wereld geworden. De reden voor mijn optimisme dat GLP-1’s meer zijn dan alleen een afvalproduct voor rijke beroemdheden, komt voort uit een in augustus gepubliceerde studie van Novo, die laat zien dat bij langdurig gebruik van deze medicijnen de kans op hart -en vaatziekten met een statistisch significant percentage van 20% wordt gereduceerd.

Binnenkort worden er nog meer resultaten gepubliceerd die het effect van gewichtsafname door GLP-1 medicijnen bestudeert op de ontwikkeling van ziektes als Alzheimer, slaap apneu, type II diabetes en hartfalen. Mocht deze studie soortgelijke risicoreductie percentages laten zien dan verwachten de beleggingsanalisten dat de gehele westerse obese populatie deze preventieve medicijnen vergoed zullen krijgen. Aangezien dat dit alleen in de Verenigde Staten al meer dan 40% van de bevolking betreft, lopen de schatting over de mogelijke omvang van de markt voor GLP-1 medicijnen uiteen van 60 tot meer dan 100 miljard dollar. Hiermee zal het record van het Pfizer-BioNTech covid vaccin van het bestverkochte medicijn gemakkelijk worden verslagen. En dat waren eenmalig een aantal shots, terwijl we het hier over een chronische behandeling hebben. Want stoppen met GLP-1 medicijnen na 1 jaar gebruik, zo is aangetoond, zal zonder drastische aanpassing van de levensstijl betekenen dat de patiënt weer snel op zijn oude obese gewicht zit.

Wat bekent dit voor de gezondheidszorg in de toekomst als we allemaal niet meer obese en dus gezonder zijn en wat betekent dit voor de voedingsindustrie als we eerder verzadigd zijn en niet door kunnen blijven snacken? Sinds de publicatie van de Novo studie in augustus wordt hier volop over gediscussieerd en gespeculeerd door analisten en beleggers. Minder obesitas, zo luidt de algemene redenering betekent minder apneu machines, minder diabetespatiënten, minder kunstheupen en veel minder maagverkleiningen. En dat is te zien op de beurs.

De marktleider in apneu machines en maskers ResMed en Insulet, producent van insulinepompen, zijn met 30% gedaald. Zimmer Biomet en Smith & Nephew, makers van kunstknieën en heupen, zijn met 15% gedaald. Novo Nordisk en Eli Lilly zijn met meer dan 20% gestegen en het Duitse Gerrisheimer dat de spuiten levert voor deze medicijnen staat inmiddels ook 15% hoger. De beleggers in de gezondheidszorg zijn er snel bij als er een disruptieve doorbraak is.

Dat is niet het geval voor de voedingsindustrie, waar vooralsnog de impact marginaal lijkt te zijn, volgens zowel de zwijgende reactie van de bedrijven zelf alsmede de geringe reactie op de beurs. Dat lijkt mij enigszins onterecht, want in een recente enquête van Morgan Stanley is aangetoond dat obesitaspatiënten die deze nieuwe medicijnen gebruiken wel degelijk een compleet ander dieet aanhouden. Gemiddeld genomen slaan ze 0.6 maaltijd per dag over en snacken ze 3.1 minder tussendoortjes. De consumptie van fruit en groente stijgt daarentegen juist met meer dan 40%, terwijl vooral chocolade, soft drinks, koekjes, chips, alcohol en jawel de befaamde donuts met meer dan 60% in consumptie afnemen. Als dat geen waarschuwing meer is voor de ccc-beleggers weet ik niet meer. Snack smakelijk!

PS: en oh ja, ccc staat voor chocolade, chips en cola, maar dat had u uiteraard al door. En wat betreft die zeven landenstudie, die destijds de doorslag gaf in het debat over vet versus suiker. Dat bleek later een klassiek geval van ‘data mining’, want Keys had de beschikking over de data van 22 landen maar heeft landen zoals West-Duitsland en Frankrijk eruit gelaten die zowel een vet dieet hadden met veel vlees, noten en olijfolie maar toen nog geen groot probleem hadden met hart- vaatziekten. Helaas nu wel. Nieuwe datastudies laten zien dat er juist een negatief effect is van het eten van plantaardige vetten en de hoeveelheid hart- en vaatziekten in een land en dat er geen statistisch verband is tussen een dieet met veel dierlijke vetten. Kortom plantaardig vetten zijn goed, niet slecht voor de gezondheid, je bent al snel verzadigd en stopt op tijd met eten.